Negligencias médicas y revisión de la historia clínica

Negligencias médicas y revisión de la historia clínica

La historia clínica del paciente es un examen formal de los datos concernientes al mismo, así como de diferentes informes médicos que sirvan de apoyo en la validación de un diagnóstico o en la solución de controversias legales.La razón más frecuente para la revisión de la historia clínica es evaluar la necesidad de ciertos procedimientos médicos  y también en los supuestos donde haya lesiones derivadas de la prestación de servicios médicos.Sin embargo, el motivo más corriente para una revisión de la misma, es el estudio de esta cuando hay problemas legales por una demanda de negligencia médica. Como ya hemos afirmado, la historia clínica tendrá como finalidad la recogida de datos del enfermo para facilitar la asistencia sanitaria al mismo, tratándose de una herramienta esencial en el buen ejercicio sanitario.Aunque el objetivo esencial es el clínico, sin embargo, la misma puede servir para otros fines como pueden ser los docentes o investigadores, ya que contienen elementos esenciales que pueden fundamentar publicaciones científicas o estudios experimentales sobre determinadas patologías.El acceso a la historia es limitado, únicamente estarán legitimados para solicitar la misma el interesado o sus familiares más directos en caso de fallecimiento o incapacidad mental del mismo, ya que se trata de un documento semipúblico ordenado por la propia Ley General de Sanidad y por el Código Deontológico Médico, y contemplado en toda la normativa internacional en materia sanitaria.¿QUÉ CARACTERÍSTICAS TIENE LA HISTORIA CLÍNICA?La principal característica es la confidencialidad, dada la propia obligación médica de mantener en secreto las actuaciones que constan en la misma, sin embargo, el secreto no es absoluto, ya que puede ser considerada como el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria prestada a un paciente.La historia clínica debe ser única para cada persona y debe ser un documento que aunque sea considerado como reservado, debe ser disponible en los supuestos que contempla la ley.En la misma se identificará tanto al enfermo como a los responsables del personal sanitario que intervengan en el proceso asistencial, y por último, debe ser legible, lo cual facilitará la labor asistencial de los proveedores de servicios sanitarios y eliminará las posibilidades de que se produzcan errores por una interpretación errónea de los datos contenidos en la misma.La historia clínica sirve para evaluar la calidad asistencial de los pacientes, ya que estos tienen derecho a una asistencia médica de calidad y debe ser un fiel reflejo de la actuación médico sanitaria, pudiendo servir también para una adecuada gestión organizativa de los servicios en las instituciones asistenciales.En resumen, la historia clínica debe ser veraz, exacta, completa e identificar tanto a los facultativos médicos que intervienen en la asistencia con sus nombres y apellidos y su número de colegiación.HISTORIA CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD MÉDICO-SANITARIALa historia clínica deberá contener todos los documentos que se hayan generado como consecuencia de una asistencia sanitaria al paciente, así como el consentimiento informado y los protocolos especiales utilizados.Cuando hay petición de responsabilidad por negligencia profesional tiene un extraordinario valor al convertirse la misma en la prueba principal de todos los procesos donde se exige responsabilidad profesional a un médico.La misma permite valorar la calidad asistencial, verificar si se ha cumplido con el deber de informar y ser eficaz en su misión asistencial, ya que el incumplimiento de tales deberes es causa de responsabilidad profesional.Cuando la misma no es facilitada al paciente voluntariamente, deberán ser los órganos judiciales, en concreto, los Juzgados de Instrucción, los que la soliciten a las instituciones sanitarias  a petición del paciente.

José Alberto Andrio Espina